落花流水

吊水——中国医院的一大奇观

注射的普遍滥用

      医疗上滥用注射是发展中国家普遍的严重公共卫生问题。据WHO估计，这些国家的5岁以下儿童每年用于治疗的注射在50－55亿次以上，其中一半不安全。滥用注射主要有以下原因：首先，注射被大众视为现代医疗或“西医”的一种标志，认为注射具有疗效好、作用快的优点。其次，注射是个体医生和医院增加收入的一种重要方式。还有些人认为注射较服药方便，农村的家长尤其愿意患病儿童接受注射治疗。

      在旧中国，由于合格的医生极少，即使城市的开业医生也是“十之八九都靠纯粹营业方术，以夺取金钱。打一针盐水索洋十元，…… 比比皆是”。在共和国建立以后相当长的时间里，由于实行计划经济，医疗机构公有化，财政依靠政府拨款，个人的利益与医疗收入的关系不大；加上医学教育的改进，以及个体开业医生在城市消失，因而医疗行为相对较为规范。
      但是，改革开放以来，由于医疗卫生机构的管理和财政体制处于转型阶段，医疗机构垄断权力和医务人员的越规行为缺乏有效的制约机制，滥用不必要的药物注射作为增加收入的一种手段愈演愈烈，静脉滴注葡萄糖液（简称糖水）成为一般疾患的普遍治疗方式，“吊水”或“打点滴”也成为十分流行的话语。除了作为静脉给药的载体外，“清除体内毒素”是不少医生对“吊水”的解释。
      20年多前，许多有识见的医生嘲弄滥用抗生素、维生素和激素静脉滴注的庸术是“三素一汤”，汤是指葡萄糖液。由于医生与大众的互动，滥用“吊水”不仅被病人和社会大众所认同，而且已经习以为常，成为一种深入人心的信仰和医疗文化。以致不少人一感到不适、疲劳、食欲不好或者发热、感冒，甚至有些学生在考试之前都要“吊水”。
      笔者在医学院校园里见过一成人教育学院的女生由同学陪同举着“吊瓶”行走。她是外地医院的医务人员，来校接受面授的，因为疲劳去校外的小诊所打了“吊水”回来。据报载，一位年近80的老妇人，在家里一面“吊水”， 一面打麻将，“乐不可支！”所以，在不少地方的大众话语里，打针和“吊水”经常成为就诊或治疗的替代词，人们表示关心他人生病的话语，常常是“你‘可’去打针（“吊水”）啦？”甚至有些病人把医生未按自己的意愿给予“吊水”，看成是一种怠慢。这种不合理的要求有时很难说服和拒绝，坚持原则的医生可能反而不受欢迎，因此形成一种环境压力，导致很多学养有素的医生也趋同从众，主流医疗文化严重受到侵蚀。城市三级医院的门诊观察室里密集的“吊水”管子，成为中国医院的一大景观。
      基层医疗机构由于诊疗设备有限，注射给药便成为增加收入的重要手段；因而在文化落后的地方，技术、设备差的医疗单位，滥用注射也越多。1993年，我们抽查了安徽省的4个乡镇卫生院7—8月门诊的4341张处方，其中包含注射者占64%；注射途径包括：肌肉注射占59%，静脉17%，皮下16%，多种途径8%。注射药物依次有以下几类：抗生素、退热药、葡萄糖液、维生素和皮质激素。医务人员认为，群众相信、疗效好、方便和增加收入，是他们常用注射的原因。现今农村的卫生室多数设备十分简陋，乡村医生的医疗知识也很缺乏，然而主要靠“吊水”致富的却不在少数。

      1986—88年，我们在安徽的一个农村地区看到，一到夏季农忙时节医生把表现为疲乏、食欲不振、困倦、手足“发麻”和全身酸痛的综合征，诊断为“缺钾病”。在此期间乡村医生家里每天有许多病人接受氯化钾静脉滴注，当地人称为“吊钾”。我们对此进行了研究，发现这些病人的血清钾水平正常，与对照组健康人相同，随机对照的临床试验结果，生理盐水与氯化钾同样有极好的效果。这说明缺钾的诊断是虚假的，氯化钾治疗起一种安慰作用。这个地区是产棉区，1964年至1970年代发生过因吃粗制棉子油引起的低钾血症流行。80年代初期改进了榨油工艺，消除了其中的棉子油酚，食用棉子油也被菜子油取代，但是地方医生仍然沿袭过去的“经验”，导致“出现大批类似低血钾症症状而血清钾不低的病例”。由于先前的低钾血症流行，使得医生的错误诊断和处理及其似是而非的解释获得了合理性，于是“吊钾”成为大众的一种信仰，有些人主动要求医生“吊钾”。在我们的研究结束，进行一些宣传之后，这种状况得到了改变。

      当今，滥用抗生素、解热止痛药、维生素和“补剂”以及激素等药物注射，是世界上经济、文化不发达地区普遍存在的问题。儿童常见的发热、上呼吸道感染和腹泻等，几乎都采取这类注射治疗。在我国，滥用注射在一些城市的大医院也难避免。下面的二个例子说明，我们与工业化国家在对待注射的态度上存在很大差异。
      1991年7月的《人民日报·海外版》刊登一篇“在美国求医”的文章，作者是美国马里兰大学医学院的“访问学者”。他赴美后不久因“感冒发热”去医院急诊；“经过全面检查和抽血化验，医生诊断是流感”。作者抱怨：“医生只开了一张处方，由我们自己去买了一小瓶 Advil（布洛芬），这是一种不需要处方就能买到的自用感冒药。”次日他未见好转又去就诊。“一位美籍华人医生查阅病历、仔细检查后说：‘昨天你来，他们未作处理，这是属于病毒性流感。’”“我请求医院给予退烧针和输液，这位严守职责的医生回答：‘中国才作这样处理，美国没有退烧针。’” 发热是机体的一种保护性反应，一般只在过高热时才可能损及神经系统，出现意识障碍。所以，Schmitt 把家长对儿童发热的过分担心称为“恐热症”。处理发热的关键在于诊断，而不是急于退热。
      1994年6月，美国哈佛公共卫生学院的一个访问组参观安庆市附近的一所乡镇卫生院。当时病房里有13位病人，看上去病情都不重，但有11人在“吊水”，其中一位还举着吊水瓶走动。一位美国教授对此大惑不解，问这些病人生什么病，为什么要静脉滴注？

滥用注射的危害

      注射的目的在于提高药物的吸收和利用，保证足够的药物浓度，提高临床疗效，然而注射有其适应征，药物并非都需要注射，有时注射也非一定比其他途径好。除了静脉或血管内注射药物直接进入血液循环之外，肌肉和皮下注射的吸收率和效率因药物和个体的不同而有很大的差异：有些药物比口服明显优越，有些相同，有的则因低水溶性和对组织的刺激性较强，反而不如口服吸收好。肥胖者的肌肉注射药液可能注入皮下脂肪层，造成吸收不良。
      现在，注射器有四种：可再用的、一次性、自毁型和加压或无针注射器（jet injector）。注射传播感染主要是注射器不消毒再用造成的。自毁型注射器是为杜绝再用而设计的，结构有所不同，应用一次后即无法再用。加压注射器的原理是应用机械装置产生高压，将注射液变成细微的射流通过喷头注入皮下或皮内；优点是操作简便迅速，局部反应轻微，对操作者无刺伤的危险，因而适合大规模预防接种，但亦有临床上应用，传播感染的机会显然比有针注射小很多。
      滥用注射特别是不安全注射，可能招致很多危险。不安全注射是指忽视注射器具的消毒灭菌，不遵受安全操作规定进行注射，如注射器不加消毒连续使用；用开水冲烫或消毒液浸洗代替消毒，或者煮沸消毒的温度不够或时间太短等。这些情况在基层和农村比较常见，主要由于缺乏知识和责任心。

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